Glosa médica é o termo que se refere ao não pagamento,
por parte dos planos de saúde, de valores referentes a
atendimentos, medicamentos, materiais ou taxas cobradas pelas empresas
prestadoras (hospitais, clínicas, laboratórios, entre outros) e profissional
liberal da área de saúde.
É uma prática cada
vez mais comum e representa um problema crescente em toda a rede particular de
saúde, gerando prejuízos milionários as empresas e profissionais liberais que
prestam atendimento aos pacientes de convênio.
A ocorrência de glosas está condicionada a uma série de
questões que variam entre fatores administrativos, técnicos ou financeiros. Os
motivos para glosa são:
- Ausência ou checagem incorreta
- Material ou procedimentos utilizado não prescrito e ou devidamente justificados
- Prontuários incorretos e ou incompletamente preenchidos
- Ausência de CID
- Ausência de identificação e carimbo da equipe de enfermagem ou medico
- Procedimentos realizados descritos de forma incorreta ou incompleta
De posse do formulário e de posse do manual do prestador (no caso, o hospital,
manual este muitas vezes disponível via internet) você deve ver o código da
glosa e corrigir o que é solicitado neste formulário (ás vezes o procedimento é
glosado por causa de erros no preenchimento da guia TISS, tais como : número da
carteirinha, código do procedimento, ... que são erros de correção mais
simples; agora erros como os que designam falta de documentos e laudos dão um
pouco mais de trabalho...).
Para evitar a glosa, uma das atitudes a ser tomada é impedir
que os cadastros sejam feitos de forma equivocada ou até mesmo duplicados. Para
isso, utilizar um sistema integrado capaz de cruzar as informações de diversos
computadores ao mesmo tempo pode ser a solução para esse tipo de erro. Dessa
forma, se alguma clínica possuir mais de uma unidade, o cadastro do paciente se
torna único e pode ser buscado pelo nome, CPF ou outro documento, o que ajuda a
evitar que convênios neguem pagamentos por erros de cadastro.
Outra medida aplicável é fazer a checagem dos dados do
paciente quando este solicitar um serviço – o próprio atendente pode evitar que
convênios neguem pagamentos por erros de cadastro ao fazer essa conferência.
Caso alguma etapa esteja desatualizada, como um endereço, por exemplo, basta
que o atendente altere a informação. Também é preciso ficar atento aos dados do
procedimento, como o número do pedido e tipo de entrada/saída, pois erros nesse
estágio são as causas mais comuns de um glosa.
Ao reconhecer um item glosado, o prestador tem um prazo
determinado para recorrer da decisão do convênio. O convênio, por sua vez,
avalia o pedido em um prazo de até 2 meses a partir do pedido do prestador de
recorrer da decisão. Por isso, identificar essas glosas com agilidade é
essencial. Na maior parte dos casos, o controle é feito manualmente e o volume
de contas a se conferir impede que os recursos sejam gerados a tempo.
Atualmente, definir diretrizes internas que venham a reduzir
a ocorrência de glosas e agilizar o processo de análise das contas hospitalares
a fim de evitar prejuízos é um dos grandes desafios das empresas prestadoras.Todos os meses o prestador deve organizar suas contas
médicas para enviar aos convênios a fim de receber o valor devido naquela
competência (período determinado pelo convênio, normalmente de um mês). Após
reunidas e divididas, as contas são enviadas juntamente com uma planilha TISS/XML que
discrimina todos os itens pelos quais o prestador espera receber e os valores
de cada procedimento realizado, material ou medicamento utilizado. Quando o
convênio realiza o pagamento por determinada competência, devolve ao prestador
suas contas acompanhadas pelo demonstrativo de retorno (a lista completa de
todos os itens pelos quais pagou). As contas que estão fora desta lista são os
itens glosados, ou seja, pelos quais o convênio optou por não pagar ou pagar
parcialmente.
Cabe ao analista de contas médicas do prestador confrontar
os registros de todas as suas cobranças com os itens do demonstrativo enviado
pelo convênio para identificar quais foram as glosas. Cada convênio dá ao
prestador a oportunidade de recorrer de sua decisão, a partir de um formulário
de recurso. Esse é um processo por vezes realizado manualmente e de difícil
execução, o que pode acarretar em prejuízos elevados aos prestadores, pois
muitas vezes o analista não consegue elaborar os recursos dentro do prazo
estabelecido.
Fontes
http://pixeon.com.br/blog/2014/02/como-evitar-que-convenios-neguem-pagamentos-por-erros-de-cadastro/
Imagens: Google images
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